INSTRUMENT ASESMEN ANAK BERKEBUTUHAN KHUSUS

1.      Identitas Subjek

a.      Identitas Anak

Berikut identitas lengkap anak berkebutuhan khusus yang dijadikan fokus pengamatan dan identifikasi :

a.       Nama Anak                       :

b.      Jenis Kelamin                    :

c.       Tempat, tanggal lahir        :

d.      Agama                               :

e.       Pendidikan                                    :

f.       Jenis Kelainan                   :

g.      Saat terjadi kelainan          :

h.      Anak Urutan Ke –            :

b.      Identitas Orangtua

Berikut identitas lengkap orang tua dari anak berkebutuhan khusus yang dijadikan fokus pengamatan dan identifikasi :

v  Ayah                    

Nama                     :

Agama                   :

Pekerjaan               :

Alamat                  :

v  Ibu

Nama                     :

Agama                   :

Pekerjaan               :

Alamat                  :

c.       Ciri – Ciri Anak

Berikut beberapa ciri yang terlihat dan melekat pada anak, antara lain :

v  Ciri Fisik              :

v  Ciri Psikologis                  :

v  Ciri Emosi                        :

v  Ciri Sosial             :

v  Ciri Moral            :

2.      Kemampuan Sensomotorik yang dimiliki

a.      Kemampuan sensoris

b.      Kemampuan motorik kasar

c.       Kemampuan motorik halus

d.      Koordinasi Sensomotorik

3.      Diagnosis Gangguan Sensomotorik

1)        Motorik Halus

2)      Motorik Kasar

 1.        Ciri Fisik Anak.

·         Normal / punya ketuanaan           :

·         Kesulitan dalam bergerak            :

·         Koordinasi motorik                      :

·         Pernah kecelakaan fisik                :

·         Syaraf lemah                                :

·         Gangguan tidur                            :

·         Saluran pernafasan                       :

·         Bisa berjalan usia                         :

2.        Perkembangan Bicara dan Bahasa Anak.

·         Bicara kata pertama pada usia                 :

·         Bicara lengkap pada usia                         :

·         Kesuliatan dalam berbahasa                    :

·         Kemampuan berbicara ekspresif             :

·         Bahasa yang digunakan sehari – hari      :

3.        Perkembangan Emosi Anak.

·         Problem perilaku yang sering muncul      :

·         Bagaimana kondisi emosi anak                :

·         Hubungan anak dengan teman                :

·         Latar belakang keluarga                           :

·         Prestasi akademik anak                            :

·         Kemampuan kognitif anak                       :

·         Secara emosional terlalu terikat               :

4.        Perkembangan Sosial Anak.

·         Apakah anak suka bertindak diluar kewajaran    :

·         Apakah anak suka menyendiri                             :

·         Apakah anak sering kebingunan                          :

·         Apakah anak bisa berteman dengan baik             :

·         Bagaimana anak dalam menaati aturan sosial      :

5.        Kepribadian Anak.

·         Sering melakukan pelanggaran                            :

·         Anak bisa duduk dengan tenang                         :

·         Apakah anak sering menampakkan rasa cemas    :

·         Bagaimana anak dalanm mengendalikan kemarahan:

·         Apakah perilaku anak agresif                               :

·         Apakah anak menentang secara berlebihan         :

·         Bagaimana kontak sosial anak                             :

·         Perhatian anak mudah terganggu atau tidak        :

·         Kondisi anak ( ceroboh, kotor, tidak rapi )          :

·         Apakah anak tidak tanggap terhadap rangsangan:

6.        Konsentrasi Anak Selama di Sekolah.

·         Perhatian mudah terganggu                                 :

·         Kelemahan perhatian                                           :

·         Kelemahan dalam menggunakan indera              :

·         Kurang percaya diri                                             :

·         Apakah anak sering lupa melakukan aktivitas sehari – hari :

7.        Kemampuan Bidang Akademik Anak.

8.        Kemampuan Bekerja dan Berkarya Anak.

9.        Riwayat Kelahiran Anak.

·         Perkembangan masa kelahiran     :

·         Penyakit pada masa kehamilan    :

·         Usia kandungan                           :

·         Riwayat proses kelahiran             :

·         Tempat kelahiran                          :

·         Penolong Proses Kelahiran          :

·         Gangguan pada saat bayi lahir     :

·         Berat badan bayi                          :

·         Panjang bayi                                 :

·         Tanda – tanda kelainan                :

10.    Perkembangan Masa Bayi. 

·         Menyusui hingga umur                :

·         Minum susu kaleng hingga umur :

·         Imunisasi ( lengkap/tidak )           :

·         Pemeriksaan kesehatan ( rutin/tidak ):

·         Kualitas makanan                         :

·         Kesulitan makan ( ya/tidak )

11.    Perkembangan Fisik Anak.

·         Berdiri pada usia                          :

·         Berjalan pada usia                        :

·         Bicara dengan kalimat lengkap usia:

·         Kesulitan gerak yang dialami       :

·         Status gizi balita                           :

·         Riwayat kesehatan anak              :

12.    Perkembangan Sosial Anak.

·         Hubungan dengan saudara          :

·         Hubugan dengan teman               :

·         Hubungan dengan orang tua        :

·         Hobi                                             :

·         Minat Khusus                               :

13.    Perkembangan Pendidikan Anak.

·         Masuk sekolah usia                      :

·         Kesulitan belajar yang dialami     :

·         Pernah tidak naik kelas                :

·         Pelayanan khusus yang pernah diterima oleh anak :

·         Prestasi belajar yang dicapai        :

14.         Toilet Training

·      Dapat mengatur buang air kecil pada umur         :

·      Dilatih dengan cara                                              :

·      Dapat mengatur buang air besar pada umur        :

·      Dilatih dengan cara                                              :

                                                                                                          Yogyakarta,              

         

            Mengetahui                                                                                

         Kepala Sekolah                                                                              Orang Tua/ wali

(............................................ )                                                               ( .............................. )

NIP.                                                                                                      

PROGRAM PENDIDIKAN YANG DIINDIVIDUALKAN

(PPI)

Nama Murid :       ..............................       Nama Orangtua   :

Tempat/tgl.lahir    : ............................       Alamat                 :

Sekolah                : ............................

Kelas                    : ............................       Telepon               :

Tanggal dimulai :.............................

1.      Informasi dari Orangtua     :

     

     Komentar dan Rekomendasi :

2.      Informasi dari Tim (TP3I)  :

     

     Komentar dan Rekomendasi :

     

3.      Penampilan Akademik Fr. Perilaku Sosial Anak pada

Awal Program

a.       Akademik              :

b.      Perilaku Sosial       :

4.      Tim Penilai Program Pendidikan Individual (TP3I)

Nama	Jabatan	Tanda tangan	Tanggal

5.      Garis-garis Besar Program Pendidikan Individual (GBPPI)

Tujuan Umum	Tujuan Pembelajaran Khusus	Aktivitas Pembelajaran	Evaluasi	Tanggal diselesaikan

                                                                                                Yogyakarta, 

                                                                                                Guru Khusus / Reguler

                                                                                                         (...................................)

                                                                                                        NIP.